«Σκάνδαλο» για το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Βρετανίας με θανάτους μωρών και μητέρων
Στη δίνη ενός τρομερού σκανδάλου, βρίσκεται το Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) της Μεγάλης Βρετανίας, αφού 300 μωρά πέθαναν ή υπέστησαν εγκεφαλικές βλάβες λόγω κακής φροντίδας.
Ένας πατέρας, του οποίου η κόρη πέθανε, ζητά να ασκηθούν διώξεις από την αστυνομία. Ο Ρίτσαρντ Στάντον λέει ότι ένας αριθμός φορέων υγείας εμπλέκεται στην εμμονή με τις φυσικές γεννήσεις που κόστισε τόσες ζωές στο Shrewsbury and Telford Hospitals Trust (SaTH). Για πολλούς Βρετανούς, αυτό θεωρείται το χειρότερο σκάνδαλο στην ιστορία του NHS.
Μητέρες και βρέφη πέθαναν ή έπαθαν σοβαρές βλάβες
Μητέρες και μωρά πέθαιναν και ορισμένα νεογέννητα έπαθαν εγκεφαλική βλάβη και όλα αυτά ενώ το SaTH προβαλλόταν ως παράδειγμα καλής πρακτικής λόγω των χαμηλών ποσοστών καισαρικών τομών. Δεν έκαναν καισαρική τομή στις μητέρες, οι οποίες αναγκάστηκαν να υποστούν τραυματικές γεννήσεις, καθώς πολλά μωρά έμειναν με σπασμένα κρανία και σπασμένα οστά, ενώ άλλα στερήθηκαν οξυγόνο και υπέστησαν εγκεφαλικές βλάβες που άλλαξαν τη ζωή τους.
Σύμφωνα με πληροφορίες της Mirror, 250 έως 400 περιπτώσεις έχουν πλέον διαβιβαστεί στην αστυνομία της West Mercia, η οποία διεξάγει παράλληλη έρευνα, η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε εταιρική δίωξη του ιδρύματος ή σε ατομικές διώξεις ανώτερων ιατρών.
Ο Ρίτσαρντ, του οποίου η κόρη Κέιτ Στάντον -Ντέιβις πέθανε κατά τη διάρκεια της γέννας το 2009, δήλωσε: «Αυτή είναι μια στιγμή καμπής για τη φροντίδα ιατρική περίθαλψη για εγκύους και λεχώνες σε όλο το NHS. Το SaTH ήταν μια φρικτή περίπτωση, αλλά δεν ήταν η μόνη. Αρκεί να κοιτάξετε στο Ανατολικό Κεντ και στο Νότιγχαμ, όπου εκατοντάδες ακόμη οικογένειες έρχονται να εκφράσουν την ανησυχία τους για τη φροντίδα που έλαβαν. Ελπίζω ότι η αστυνομία θα έχει τώρα επαρκή στοιχεία για να τα παρουσιάσει στην Εισαγγελική Υπηρεσία του Στέμματος (CPS) για την άσκηση δίωξης».
«Όλοι γνώριζαν για την τραγωδία που εκτυλισσόταν. Ήξεραν ότι οι αριθμοί θνησιμότητας ήταν υψηλοί και ότι υπήρχε μια κουλτούρα άρνησης. Αυτό τους είχε επισημανθεί. Αυτό επιτράπηκε να συμβεί. Το NMC είχε επενδύσει στην κουλτούρα των ‘φυσικών γεννήσεων’ και οι υπόλοιποι αρνήθηκαν την ευθύνη και τη μετέφεραν στον επόμενο οργανισμό», πρόσθεσε μεταξύ άλλων.
Η σύζυγος του Ρίτσαρντ, Ρίανον Ντέιβις, γέννησε τον Μάρτιο του 2009 σε μια μονάδα υπό την ηγεσία μαίας που διαχειριζόταν το Shrewsbury Trust, όπου δεν υπήρχαν γιατροί. Θυμάται ότι «οι μαίες μας ενθάρρυναν να πάμε εκεί για να “κρατήσουν τον αριθμό τους ψηλά”».
Η εγκυμοσύνη της Ρίανον χαρακτηρίστηκε λανθασμένα ως χαμηλού κινδύνου και θα έπρεπε να γεννήσει σε νοσοκομείο όπου υπήρχαν γιατροί. Το μωρό της, ήταν «χλωμό και χαλαρό» όταν γεννήθηκε. Μεταφέρθηκε με αεροδιακομιδή στο νοσοκομείο Heartlands του Μπέρμιγχαμ, αλλά πέθανε πριν προλάβει να φτάσει εκεί η μητέρα της.
Η Ρίανον και ο Ρίτσαρντ αρχικά ενημερώθηκαν ότι δεν υπήρχε κανένα πρόβλημα με τη φροντίδα που τους είχε παρασχεθεί και οι δύο πρώτες καταγγελίες τους απορρίφθηκαν. Στη συνέχεια, το ζευγάρι ξεκίνησε μια αποστολή για να ανακαλύψει πώς πέθανε η κόρη τους και διαπίστωσε ότι πολλοί άλλοι είχαν περάσει μια παρόμοια εμπειρία.
Ένας φάκελος που συνέταξε η Ρίανον και μια άλλη πενθούσα μητέρα, η Κέιλι Γκρίφιθς, οδήγησε την κυβέρνηση στο να διεξάγει μια πενταετή έρευνα από ομάδα 90 ειδικών μαιών και γιατρών. Η έκθεση, με επικεφαλής την εμπειρογνώμονα μητρότητας Ντόνα Όκεντεν, εξέτασε υποθέσεις που αφορούσαν 1.486 οικογένειες μεταξύ 2000 και 2019 και εξέτασε 1.592 κλινικά περιστατικά. Σε μια περίπτωση, το trust είχε κρατήσει κρίσιμες κλινικές πληροφορίες σε σημειώσεις post-it, οι οποίες στη συνέχεια πετάχτηκαν στον κάδο από τις καθαρίστριες.
Τουλάχιστον 12 μητέρες πέθαναν κατά τη διάρκεια του τοκετού και ορισμένες οικογένειες έχασαν περισσότερα από ένα παιδιά, αναμένεται να δείξει η έκθεση, η οποία θα έχει επιπτώσεις για το NHS England, το Συμβούλιο Νοσηλευτικής και Μαιευτικής (NMC), το Βασιλικό Κολέγιο Μαιών (RCM) και το Βασιλικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (RCOG) – τα οποία όλα προώθησαν στόχους για φυσιολογικούς τοκετούς που έκτοτε καταργήθηκαν.
«Σε όλη την τελική μας έκθεση τονίσαμε πώς οι αποτυχίες στη φροντίδα επαναλαμβάνονταν από το ένα περιστατικό στο άλλο», δήλωσε η ίδια. «Για παράδειγμα, η αναποτελεσματική παρακολούθηση της ανάπτυξης του εμβρύου και η κουλτούρα απροθυμίας για τη διενέργεια καισαρικών τομών είχαν ως αποτέλεσμα πολλά μωρά να πεθαίνουν κατά τη διάρκεια του τοκετού ή λίγο μετά τη γέννησή τους».
«Σε πολλές περιπτώσεις, οι μητέρες και τα μωρά έμειναν με ισόβιες παθήσεις ως αποτέλεσμα της φροντίδας και της θεραπείας τους. Οι λόγοι για αυτές τις αποτυχίες είναι σαφείς. Δεν υπήρχε αρκετό προσωπικό, δεν υπήρχε συνεχής εκπαίδευση, υπήρχε έλλειψη αποτελεσματικής έρευνας και διακυβέρνησης στο trust και μια κουλτούρα που δεν άκουγε τις εμπλεκόμενες οικογένειες».
Κατηγορούσαν τις μητέρες για τους θανάτους των μωρών
Οι συντετριμμένες μητέρες είπαν στους ερευνητές ότι οι μαίες δεν άκουγαν όταν ζητούσαν καισαρική τομή και αργότερα αισθάνθηκαν ότι κατηγορήθηκαν από το Trust για το θάνατο του μωρού τους.
«Υπήρχε μια τάση του trust να κατηγορεί τις μητέρες για τα κακά αποτελέσματα, σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμη και για τον θάνατό τους. Το εκπληκτικό είναι ότι για περισσότερες από δύο δεκαετίες αυτά τα ζητήματα δεν αμφισβητήθηκαν εσωτερικά και το trust δεν λογοδοτούσε σε εξωτερικούς φορείς. Αυτό υπογραμμίζει ότι απαιτείται συστημική αλλαγή σε τοπικό και εθνικό επίπεδο, ώστε να διασφαλιστεί ότι η φροντίδα που παρέχεται στις οικογένειες είναι πάντα επαγγελματική και συμπονετική και ότι οι ομάδες από τον θάλαμο έως το διοικητικό συμβούλιο γνωρίζουν και λογοδοτούν για τις αξίες και τα πρότυπα που θα έπρεπε να τηρούν. Στο μέλλον, δεν μπορούν να υπάρχουν δικαιολογίες», αναφέρει η Ντόνα Όκεντεν.
Η Τζούλι Ρόουλινγκς, της οποίας η κόρη Ολίβια πέθανε μετά από 23 ώρες τοκετού, δήλωσε: «Νιώθω ότι μετά από 20 χρόνια, η κόρη μου έχει επιτέλους φωνή. Για κάθε οικογένεια εκεί έξω, για κάθε οικογένεια που ήρθε στο προσκήνιο, αυτό είναι γι’ αυτούς. Η δικαιοσύνη έρχεται. Για κάθε μωρό, η δικαιοσύνη έρχεται».
Η ομάδα των ερευνητών της Όκεντεν διαπίστωσε ότι οι οικογένειες αποκλείονταν από τις αναθεωρήσεις των θανάτων και κακομεταχειρίζονταν από το ανάλγητο προσωπικό.
Το ίδρυμα, επανειλημμένα απέτυχε να παρακολουθεί επαρκώς τους καρδιακούς παλμούς των μωρών, με καταστροφικά αποτελέσματα, παράλληλα με τη μη σωστή χρήση φαρμάκων κατά τον τοκετό. Οι επικεφαλής του Trust και οι μαίες ακολούθησαν επίσης μια θανατηφόρα στρατηγική, διατηρώντας σκόπιμα χαμηλά τα ποσοστά καισαρικών τομών, παρά το γεγονός ότι αυτό είχε επανειλημμένα σοβαρές συνέπειες.
Η Λουίζ Μπάρνετ, διευθύνουσα σύμβουλος του νοσοκομείου Shrewsbury and Telford NHS trust, δήλωσε: «Ζητάμε ολόψυχα συγγνώμη για τον πόνο και την οδύνη που προκάλεσαν οι παραλείψεις μας». Η κλινική ομάδα ανάθεσης του NHS Shropshire, Telford and Wrekin (CCG) δήλωσε ότι λυπάται βαθύτατα για τις «φρικτές εμπειρίες που πέρασαν αυτές οι οικογένειες και για το γεγονός ότι αποτύχαμε να παράσχουμε τη φροντίδα που τους άξιζε».
Αλλά η Κέιλι Γκρίφιθς, της οποίας η κόρη πέθανε το 2016, δήλωσε ότι τα λόγια από το trust «δεν πρόκειται να είναι αρκετά». «Μόλις σταματήσουμε να λαμβάνουμε ιστορίες [τις οποίες είχαμε] μέχρι σήμερα για κακή φροντίδα στο SaTH, δεν πρόκειται να κατασταλάξουμε ότι έχουν γίνει βελτιώσεις», επισήμανε.
Το Συμβούλιο Νοσηλευτικής και Μαιευτικής (NMC) χαρακτήρισε τα ευρήματα της έκθεσης «τρομακτικά». «Κάθε μία από αυτές τις περιπτώσεις είναι μια οικογενειακή τραγωδία, με ορισμένους να πλήττονται περισσότερες από μία φορές», δήλωσε η διευθύνουσα σύμβουλός του, Άντρεα Σάτικλιφ.
Την προηγούμενη Τετάρτη, ο υπουργός Υγείας, απηύθυνε συγγνώμη λέγοντας: «Η έρευνα βρεφικών θανάτων δείχνει ζητήματα σοβαρά που αφορούν στις υπηρεσίες μητρότητας της Αγγλίας. Αλλά όταν αυτά τα πρότυπα δεν πληρούνται, πρέπει να ενεργούμε αποφασιστικά και οι αποτυχίες φροντίδας και συμπόνιας που αναφέρονται σε αυτήν την έκθεση δεν έχουν καμία απολύτως θέση στο NHS. Σε όλες τις οικογένειες που έχουν υποφέρει τόσο σοβαρά, εκφράζω τη λύπη μου ζητώντας συγνώμη.
